Уретероскопия — как заставить исчезнуть камни

Содержание

Уретроскопия

В настоящее время, как правило, выполняется как часть комбинированной процедуры — уретроцистоскопии, для которой чаще используют ригидные эндоскопы.

Половой член захватывают ниже головки III и IV пальцами левой руки, а большим и указательным раздвигают губы наружного отверстия уретры, после чего в нее вводят обработанный смазывающим веществом тубус ригидного эндоскопа, закрытый обтуратором. При отсутствии препятствий правильно подобранный тубус легко проводят до наружного сфинктера (передняя уретроскопия) и проксимального конца ретроколликулярного отрезка (для задней уретроскопии).

Насильственное продвижение эндоскопа недопустимо!

Для снятия спазма наружного сфинктера, помимо сказанного, рекомендуется некоторое время подождать, отвлечь внимание больного, попросить его сделать несколько глубоких дыхательных движений. Этот этап обследования особенно опасен, когда исследование выполняют при общем обезболивании при отсутствии контакта с больным.

Правильный осмотр уретры зависит не только от умелого введения эндоскопа, по и от грамотного его выведения. Это нужно делать, плавно и медленно продвигая инструмент миллиметр за миллиметром. При осмотре задней уретры из-за рыхлости слизистой оболочки возможно легкое кровотечение, которого не следует бояться.

Уретроскопия. Стриктура уретры

Вводимая для ирригации жидкость должна быть стерильна, изотонична и апирогенна. Этим же требованиям должна соответствовать жидкость, вводимая для цистоскопии. Ирригация может быть осуществлена ретроградным и лаже антеградным поступлением жидкости из мочевого пузыря, что зависит от задач уретроскопии.

Более того, в ряде случаев, например, для оценки локализации источника кровотечения в уретре и его интенсивности может быть проведена контролируемая ирригация, т.е. требуемое для лучшего обзора дозируемое поступление жидкости с се эвакуацией при необходимости в процессе обследования. Наиболее удобной для уретроскопии является оптика с направлением угла зрения от 0° до 30°.

При уретроскопии у мужчин после прохождения зоны сфинктера в поле зрения попадает семенной бугорок, располагающийся условно на 6 ч по циферблату), а за ним простатическая часть уретры вплоть до шейки мочевого пузыря. Как только эндоскоп попадает в мочевой пузырь, уретральная оптика заменяется на оптику для цистоскопии.

Показания

Необходимость диагностики новообразований, стриктуры, дивертикула, ложного хода, воспалительных заболеваний уретры (обычно хронического характера); для выяснения состояния семенного бугорка при некоторых формах половых расстройств, у больных сперматореей, простатореей, гемоспермией; для введения в уретру медикаментозных средств, при выполнении лечебных манипуляций (в этом случае уретроскопия позволяет проследить за динамикой заболевания и эффективностью терапии), выполнения туширования семенного бугорка, извлечения инородных тел, рассечения стриктуры, иссечения рубцовых тканей, опухоли, выполнения электрокоагуляции при кровотечении из гемангиомы и т.д.

Противопоказания

Острый воспалительный процесс в уретре, предстательной железе, придатке яичка и в самом яичке, семенных пузырьках, влагалище, матке и ее придатках, острая травма уретры.

Осложнения

Выражаются чаще всего в травме слизистой уретры, развитии так называемой «уретральной» (резорбтивной) лихорадки, острого эпидидимита, простатита. Более тяжелая травма в виде возникновения ложного хода — следствие грубого насильственного проведения эндоскопа, наблюдается обычно у больных со стриктурой уретры. Возникающее при этом кровотечение заставляет прекратить обследование. Такой вид повреждения, как правило, возникает в задней части уретры.

Значительно реже может иметь место молниеносно возникающая резорбтивная лихорадка с развитием септического состояния. Это случается при ирригационной уретроскопии, при повышении внутриуретрального давления и как следствие развиваются уретровенозные рефлюксы. Такое осложнение требует экстренного отведения мочи из мочевого пузыря.

Подготовка к исследованию

При осмотре больного заранее устанавливают размеры наружного отверстия уретры и выбирают соответствующий ему размер тубуса уретроцистоскопа. Если оно очень узкое, а исследование необходимо, уретру бужируют или заранее выполняют меатотомию. При инфекции в нижних мочевых путях и половых органах мужчины (хронический простатит, эпидидимит, везикулит, колликулит) для профилактики возможного после эндоскопии обострения воспалительного процесса рекомендуется за 2—3 дня и в день обследования провести лечение антибиотиками широкого спектра действия (цефалоспорины, полусинтетические пенициллины) или в соответствии с данными антибиограммы.

При проведении эндоскопа по женской уретре трудности возникают очень редко и обычно вследствие узкого наружного отверстия уретры, что преодолевают бужированием.

Известные затруднения и в связи с этим технические особенности имеет цистоскопия во второй половине беременности и при больших опухолях матки.

При беременности матка сдавливает мочевой пузырь, в связи с чем введенный эндоскоп тотчас упирается в стенку сплющенного пузыря. В этом случае необходим следующий прием: после введения эндоскопа в уретру следует приподнять павильон кверху и плавно ввести его в мочевой пузырь. Иногда для этого приходится еще отвести павильон в сторону и даже повернуть его на 90° (влево или вправо в зависимости от положения плода при головном его предлежании) так, чтобы отвести клюв тубуса от возможности столкнуться со стенкой мочевого пузыря.

После введения тубуса в мочевой пузырь мандренобтуратор удаляют и на его место вводят оптическую систему с необходимым углом зрения. Подсоединяют двухходовой промывной кран. Выпущенную мочу собирают в подставленный стеклянный прозрачный стакан и визуально устанавливают характер ее изменений. Определяют степень прозрачности и наличие в ней разных примесей (гной, кровь, слизь, соль, сгустки фибрина и т.д.). Уже такой осмотр позволяет заранее определить примерную продолжительность предстоящего промывания мочевого пузыря.

Промывать мочевой пузырь следует без большого давления струи жидкости и в зависимости от предполагаемого названного выше содержимого прерывистым или постоянным потоком струи, избегая механического раздражения его стенок. При первом введении жидкости проверяют емкость мочевого пузыря, которая в норме составляет 200—250 мл для мужчин и 300—350 мл для женщин.

Промывные воды периодически осматривают, собирая их в стакане. Процедуру заканчивают, когда промывные воды становятся прозрачными. При интенсивной пиурии и гематурии требуется более длительное промывание мочевого пузыря. Необходимость этого при пиурии чаще всего свидетельствует о внепузырном источнике гноя—пионефрозе, вскрывшемся в мочевой пузырь гнойнике (аппендикулярный абсцесс, пиосальпинкс и др.).

Как правило, отмыть мочевой пузырь от гноя удается при первом исследовании. Реже приходится отложить его и провести повторно после подготовки по другой схеме. Гораздо длительнее приходится промывать мочевой пузырь при тотальной гематурии. При этом не следует выпускать промывную жидкость из мочевого пузыря до конца, так как сократившийся пузырь плотно охватывает клюв эндоскопа, что может привести к травме слизистой и даже усилить кровотечение;

В процессе промывания удается полностью отмыть мочевой пузырь от крови или создать относительно прозрачную среду, которая позволит хотя бы  ориентировочно провести обследование и обнаружить источник кровотечения. Длительное отмывание от крови большей частью указывает на то, что источник кровотечения находится в моченом пузыре и чаще в области его шейки.

Во всех указанных случаях будет затруднено или невозможно введение жидкости в мочевой пузырь. Для очищения окна цистоскопа от сгустков полезно усилить давление струи вводимой жидкости, что достигают ритмичным сжатием трубки, по которой она поступает.

Промывание мочевого пузыря дистиллированной водой при гематурии нецелесообразно в связи с опасностью гемолиза!

Современные виды ригидных эндоскопов позволяют эффективно промыть мочевой пузырь под контролем глаза, соблюдая указанные выше правила. При необходимости сгустки крови из мочевого пузыря удаляют специальным аспиратором.

Бывает, что, несмотря на все старания, отмыть мочевой пузырь от крови и сгустков не удается. В этих случаях, при прочих равных условиях, следующую цистоскопию при необходимости и возможности ждать повторяют через 3-4 дня после активной гемостатической терапии.

Не следует забывать, что в промывных водах можно обнаружить ворсины опухоли или другие участки тканей (некротически измененные при папиллите), которые следует собрать для гистологического исследования.

Для нормальных условий цистоскопии достаточно наполнить мочевой пузырь жидкостью в объеме 150—200 мл. Как правило, не стоит наполнять пузырь до максимального позыва к мочеиспусканию, так как это заставит в дальнейшем вывести часть жидкости, например, в момент наибольшей эффективности исследования. С другой стороны, наполнение мочевого пузыря до высшего предела его емкости может потребоваться для лучшей видимости зоны треугольника у больного с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, особенно при выраженной складчатости слизистой.

Осмотр мочевого пузыря начинают с его передней стенки, где у верхушки обнаруживают пузырек воздуха, в котором отражается свет, поступающий из цистоскопа. Затем поворотом на 900 осматривают поочередно левую и правую боковые стенки, далее — заднюю стенку и в конце — область дна мочевою пузыря и его шейку, где локализуются многие патологические процессы.

Если в мочевой пузырь условно вписать часовой циферблат, то обнаруживаемый на передневерхней стенке пузырек воздуха будет соответствовать цифре 12; середина левой боковой стенки — цифре 3, середина правой — цифре 9, мочеточниковые устья соответствуют: левое — цифре 5, правое — цифре 7. Межмочеточниковую складку обнаруживают следующим образом: выявив пузырек воздуха, цистоскоп выводят из мочевого пузыря на 1-1,5 см и винтообразным движением поворачивают его на 1800.

После этого становится видимой проходящая в поперечном направлении, иногда слегка выгнутая книзу межмочеточниковая складка, являющаяся основанием мочепузырного треугольника. В ряде случаев складку эту можно определить лишь по oкраске слизистой над ней, которая то бледнее, то ярче ocтальной слизистой мочевого пузыря.

Хромоцистоскопия

Техника

При выполнении хромоцистоскопии 2—3 мл 0,4 % раствора индигокармина вводят внутривенно (тучным больным — 3 мл) или внутримышечно 15 мл. Обычно предпочитают внутривенный путь введения, так как это сокращает время выведения препарата в мочевой пузырь. Вводить можно только химически абсолютно чистый специально для этой цели приготовленный раствор.

Вводить индигокармин в вену следует только после введения в мочевой пузырь эндоскопа и осмотра мочи или промывных вод, так как в случае затрудненного проведения цистоскопа в пузырь или плохого и длительного промывания врач не сумеет определить время начала выделения индигокармина из устьев мочеточников.

Во время исследования в момент гематурии не рекомендуется вводить индигокармин до установления источника кровотечения, ибо выделение его со стороны поражения (особенно при умеренной гематурии) может затруднить диагностику.

Наблюдение за выделением индигокармина необходимо начинать с предполагаемой «здоровой» стороны, так как обычно его появление здесь наступает быстрее, чем со стороны поражения.

По установлении срока вьделения индигокармина из одного мочеточникового устья наблюдение переносят на устье противоположного мочеточника. При этом объектив цистоскопа должен находиться как можно ближе к обследуемому устью, чтобы избежать ложного впечатления о выделении индигокармина вследствие забрасывания его из другого, со здоровой стороны.

Если функция почек снижена, выделение индигокармина больной почкой может запаздывать; при этом окраска мочи слабее. Отсутствие выделения индигокармина в течение 15—20 мин указывает на глубокое угнетение почечной функции или наличие препятствия в ВМП. Нужно помнить, что выделение индигокармина зависит не только от функционального состояния почек и ВМП, но и от количества выпитой больным жидкости, потери ее в результате рвоты, диареи, потливости, при высокой температуре тела и т.д.

Показания

Противопоказания

Глубокое поражение паренхимы почек и печени, а также состояние шока, коллапса и выраженной азотемии. Можно заранее сказать, что при этих состояниях выделение индигокармина будет отсутствовать и потому выполнение этой пробы не имеет смысла. Хромоцистоскопия является важным диагностическим тестом не только для уролога и хирурга, но и для акушера-гинеколога, который выполняет это обследование женщине с опухолью матки перед операцией для установления проходимости мочеточника в связи с возможным сдавливанием в тазовой его части.

Катетеризация мочеточников

Одна из наиболее частых внутрипузырных манипуляций. Ее проводят при соблюдении правил асептики в стерильных перчатках, с использованием мочеточниковых катетеров с разными номерами (чаще № 5—7) по шкале Шаррьера.

Техника

Находят устье мочеточника, подлежащего катетеризации. Резиновый колпачок на соответствующей стороне канала цистоскопа обрабатывают спиртом. Катер освобождают от остатков парок формалина путем протирания его фурацилином 1 : 5000 или 76 % спиртом. Врач фиксирует цистоскоп левой рукой, а первыми двумя пальцами правой руки скользящими движениями проводит катетер, периферический конец которого удерживает помощник.

Он следит за двумя основными моментами: 1) сохранностью стерильности катетера (чтобы катетер не соприкасался с нестерильными предметами) и 2) моментом появления и характером выделяемой из катетера жидкости. Как только конец катетера показывается в поле зрения цистоскопа, стараются максимально приблизить его к устью мочеточника, а затем с помощью кремальеры и «язычка» Альбаррана направляют катетер в устье.

Катетеризация левого мочеточника

Катетер в мочеточник проводят без насилия. При возникновении препятствия к продвижению катетер следует несколько подтянуть назад и, изменив положение цистоскопа, кремальеры или удалив мандрен из катетера, вновь продолжить его введение. Таким приемом, иногда в сочетании с винтообразными движениями по часовой стрелке или против нее, удается обойти препятствие, если таковым является складка слизистой оболочки, мелкий камень и даже стриктура мочеточника.

Для определения глубины проведения в мочеточник на катетере нанесены кольцевые деления, отстоящие друг от друга на 1 см. Эти деления видны в поле зрения цистоскопа, что позволяет точно установить, на какую глубину введен катетер. Уровень введения катетера зависит от задач, поставленных исследующим на основе данных клинического обследования.

При проведении катетера необходимо внимательно наблюдать, не выделяется ли помимо него и по нему моча и какого она характера. Обильное выделение мутной мочи может говорить о преодолении какого-либо препятствия, если клинические данные указывают на окклюзию мочеточника. Вытекание по катетеру алой крови, сменяющейся выделением чистой мочи, подозрительно на опухоль мочеточника (симптом Шевассю).

Если необходимо оставить катетер в мочеточнике, то поступают следующим образом: сначала выпускают жидкость из мочевого пузыря, затем после приведения механизма Альбаррана в исходное (нерабочее) положение постепенно извлекают цистоскоп, как бы снимая его с мочеточникового катетера, остающегося на месте без движения.

Целесообразно избегать сворачивания катетера в мочевом пузыре — в этом случае его положение наиболее стабильное и он меньше всего смешается. Как только клюв эндоскопа при извлечении появляется у наружного отверстия уретры, катетер захватывают пальцами левой руки, эндоскоп удаляют, а катетер фиксируют либо к головке полового члена (шелком), либо к рядом проведенному катетеру Фолся (пластырем).

Покaзания

Противопоказания

При соблюдении всех правил асептики и технических приемов катетеризация мочеточника практически не имеет противопоказаний, если не считать те, которые перечислены для цистоскопии, В то же время необходимо помнить, что это далеко не безразличная манипуляция для больного, и выполнять ее следует только по строгим показаниям.

Осложнения

Нельзя пользоваться для катетеризации очень мягкими катетерами. Последние могут свернуться в мочеточнике и в момент введения или выведения привести к травме его слизистой.

Отсутствие контроля проходимости катетера перед его введением в мочеточник также является грубой ошибкой. В этом случае одна ошибка влечет за собой другую: несмотря на отсутствие выделения по катетеру мочи, врач не проверяет его проходимость промыванием и удаляет цистоскоп. И только в дальнейшем, например, при попытке произвести ретроградную пиелографию убеждается, что катетер непроходим и больному приходится повторять все исследование заново, что далеко не безразлично для больного. Перед удалением катетеризационного цистоскопа нельзя забывать об опускании кремальеры.

В противном случае больному при движении эндоскопа наносят тяжелую травму, причем она особенно велика, когда исследование проводят под наркозом. Осложнением катетеризации чаще может быть возникновение иди обострение пиелонефрита. Профилактикой этого являются специальная антимикробная подготовка к исследованию и продолжение ее в день процедуры и после нес, особенно когда катетеризация предпринята для ретроградной пиелоуретерографии.

Н.А. Лопаткин