Урология заболевания мужчин аденома предстательной железы гиперплазия

При выраженном разрастании предстательной железы – в частности, тканей вокруг простатического отдела мочеиспускательного канала, неотвратимо происходит сужение просвета уретры – с развитием инфравезикальной (подпузырной) обструкции (ИВО). Следствием этого являются проблемы при мочеиспускании – так называемые «симптомы опорожнения».

Кроме этого ИВО приводит к рефлекторному повышению тонуса мускулатуры внутреннего сфинктера уретры и повышению чувствительности (раздражимости) нервных окончаний в области шейки мочевого пузыря. Это, в свою очередь, приводит к «симптомам накопления»: учащенным позывам к мочеиспусканию, ночным подъемам в туалет и т.д.

Фотоселективная вапоризация простаты (ФВП) (Photoselective vaporization of the prostate — PVP) с использованием мощного 80 Вт калийтитанилфосфатного (KTP) лазера или green light лазера (зеленого лазера) применяется для удаления обструктивной ткани простаты и гемостаза. Методика основана на лазерном излучение длиной волны 532нм, которое проходит через специальные кристаллы калийтити налфосфата и таким образом преобретает зеленое свечение.

Проецируя данное свечение на ткань простаты, удается добиться эффекта вапоризации выпаривания ткани.Вмешательство является малоинвазивным, выполняется под общей или спинальной анестезией. ФВП уже более десяти лет успешно применяется в США и Европе. Под воздействием высокой температуры, которая возникает при лазерном излучении, происходит коагуляция кровоточащих сосудов. Это обстоятельство намного облегчает работу хирурга и значительно сокращает риск послеоперационных осложнений.

Лазерная вапоризация простаты с использованием калийтитанилфосфатного лазера благодаря комбинации вапоризирующих и кровеостанавливающих свойств является оптимальным для лечения ДГПЖ. Вследствие высокой плотности применяемой энергии происходит моментальная, крайне малокровная вапоризация ткани аденомы простаты.

Лазерная энергия поглощается поверхностью ткани и проникает в гемоглобин, который абсорбирует зеленые лучи.В результате выделения лазерной энергии высокой плотности происходит быстрое нагревание и следующая за этим вапоризация (выпаривание) тканей мишеней. Вапоризация происходит без глубокой коагуляции.

Лазерная система «Green Light PVP» и метод ФВП для лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы дают возможность урологам достичь клинических результатов, сравнимых с трансуретральной резекцией простаты при значительном снижении осложнений. ФВП представляет собой малоинвазивную операцию, которая способствует значительному улучшению мочеиспускания и быстрому и стойкому устранению симптомов.

Многие исследования показали, что операция ФВП имеет низкое количество осложнений и обеспечивает значительное улучшение по шкале симптомов IPSS, увеличение скорости потока мочи. При этой инновационной методике в качестве ирригационной жидкости используется физиологический раствор и поэтому удаление больших объемов ткани (более 100 г) происходит без опасения развития абсорбционного синдрома.

Кровотечение при использовании лазера менее выражено, что дает несомненное преимущество при лечении больных, которые получают антикоагулянтную терапию. Недостатком является отсутствие ткани для патоморфологического исследования и затрудненное начало мочеиспускание.

Причинами нарушения мочеиспускания является постепенное увеличение предстательной железы в размерах и повышение тонуса гладких мышц шейки мочевого пузыря, приводящие к сдавлению мочеиспускательного канала и сужению его просвета. (рисунок 1) Не менее важной причиной является ослабление сократительной способности мышцы мочевого пузыря, что, в основном, обусловлено ухудшением ее кровоснабжения.

На начальной стадии аденомы простаты мочевой пузырь после мочеиспускания опорожняется полностью и отсутствует поражение почек. На конечной стадии у пациента появляется «остаточная моча» (неполное опорожнение мочевого пузыря после мочеиспускания), вследствие чего в мочевом пузыре образуются камни. На фоне нарушения оттока мочи из мочевого пузыря постепенно происходит растяжение мочеточников и почечных лоханок, в которых возникает хроническое воспаление — пиелонефрит.

Исходя из современных представлений, медикаментозное лечение, т. е. лечение аденомы простаты без операции должно назначаться больным с начальными проявлениями нарушения мочеиспускания без вовлечения в процесс верхних мочевых путей и осложнений, больным с относительными и абсолютными противопоказаниями к оперативному лечению, пациентам, отказавшимся от оперативного лечения или откладывающим его по различным причинам.

Динамическое наблюдение допустимо у пациентов с мягкой симптоматикой, качество жизни которых существенно не страдает из-за имеющихся симптомов, и подразумевает контроль анализов крови и мочи, ПСА, результатов УЗИ и урофлоуметрии каждые 6-12 месяцев.

Оперативное лечение аденомы простаты показано пациентам с выраженной симптоматикой, вовлечением в процесс верхних мочевых путей, у которых имеются противопоказания к назначению медикаментозной терапии.

Современная стратегия лечения доброкачественной гиперплазции предстательной желехы строится на основании сравнения эффективности с потенциальными осложнениями того или иного метода. Оперативное вмешательство, обладая наибольшей эффективностью, имеет наиболее высокий процент осложнений. Препараты растительного происхождения практически не вызывают побочных реакций, но их эффективность также очень низка.

Золотую середину в отношении эффективного лечения аденомы простаты и риска развития побочных реакций занимают препараты из группы альфа-адреноблокаторов. На фоне применения данных препаратов, с одной стороны, происходит расслабление гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря и простаты, что приводит к увеличению просвета мочеиспускательного канала.

С другой стороны, воздействие на гладкие мышцы стенки кровеносных сосудов приводит к их расширению и улучшению кровоснабжения органов малого таза и, в частности, мочевого пузыря. Повышение уровня обменных процессов в мочевом пузыре объясняет улучшение его сократительной способности и устраняет большинство беспокоящих пациентов симптомов расстройства мочеиспускания. Лечения оказывается эффективным у 85% больных.

На базе консультативно-диагностического центра клинической больницы № 50 открыт первый в столице и России кабинет ранней диагностики заболеваний предстательной железы. Высококвалифицированные специалисты на бесплатной основе ежедневно ведут прием пациентов с расстройствами мочеиспускания, обусловленными различными заболеваниями предстательной железы, и выполняют весь комплекс необходимых обследований.

Телефон консультативно-диагностического центра: 741-8113

• сбор анамнеза;
• измерение суммарного балла по международной системе суммарной оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы по 35-бальной шкале (IPSS);
• оценка качества жизни по 6-бальной шкале (QOL);
• пальцевое ректальное исследование (ПРИ);
• общий анализ мочи;
• определение мочевины и креатинина сыворотки крови;
• оценка морфофункционального состояния почек и верхних мочевых путей с помощью рентгеновских или радиоизотопных методов обследования;
• ультразвуковое исследование предстательной железы, абдоминальное (АУС) и трансректальное ультразвуковое сканирование (ТРУС);
• уродинамическое исследование (урофлоуметрия);
• определение наличия и количества остаточной мочи (RV);
• определение уровня простатоспецифического антигена сыворотки крови (ПСА).

Причины развития аденомы предстательной железы (аденомы простаты)

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (аденома предстательной железы), как считают врачи, является следствием естественных изменений в организме, которые происходят с возрастом. Чаще всего причинами увеличения органа становятся гормональные изменения. Они могут провоцировать компенсаторный рост клеток предстательной железы.

Было доказано, что мужчины, утратившие по какой-то причине яички до наступления половой зрелости, никогда не страдали от гипертрофии предстательной железы. Если же удаление яичек произошло после наступления половой зрелости, мужчина в 2 раза меньше рискует столкнуться с этим неприятным явлением.

Риск возникновения аденомы предстательной железы выше у тех мужчин, родственники которых имели проблемы со здоровьем из-за гиперплазии предстательной железы.

Основные жалобы при аденоме предстательной железы:

• учащенное мочеиспускание малыми порциями – один из наиболее частых симптомов, предъявляемых при беседе с мужчинами страдающими ДГПЖ. Однако необходимо отличать учащенное мочеиспускание вызванное полиурией, когда имеются большие объемы выпущенной мочи, для этой цели Вы можете заполнять дневники мочеиспусканий.
• ночные подъемы в туалет более 1 раза за ночь, симптом значительно, снижающий качество жизни из-за нарушения сна,
• слабый напор струи мочи приводит к тому, что длительность мочеиспускания может достигать нескольких минут,
• прерывистое мочеиспускание,
• императивные позывы к мочеиспусканию, другими словами очень сильные и внезапные с чувством страха о возможном недержании мочи,
• ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, иногда может не зависеть от объема выпущенной мочи
• необходимость натуживаться для начала мочеиспускания. У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями данный симптом может привести к синкопальным состояниям (потеря сознания, обморок) или даже развитию инсульта головного мозга.
• примесь крови в моче (гематурия), длительно протекающая хроническая задержка мочи, вследствие ИВО, приводит к таким осложнениям как, камни и инфекции мочевого пузыря

Для стандартизации, количественной оценки жалоб пациентов и определения тяжести аденомы простаты используется специальный опросник – Международный индекс простатических симптомов (IPSS). Данный инструмент, несмотря на кажущуюся простоту, обладает большой чувствительностью и специфичностью (более 80%). По данным IPSS тяжесть гиперплазии простаты оценивают следующим образом:

• до 7 баллов – ЛЕГКАЯ,
• 8-19 баллов – УМЕРЕННАЯ,
• 20-35 баллов – ТЯЖЕЛАЯ.

Выше описанные симптомы, являются лишь верхушкой айсберга. Рано или поздно наступает серьезное осложнение аденомы предстательной железы – острая задержка мочи (невозможность помочиться из-за сужения просвета уретры и неспособности мочевого пузыря к адекватному сокращению). Кроме того, развитие аденомы предстательной железы сопровождается постепенным увеличением количества «остаточной мочи», то есть мочи, не эвакуированной из мочевого пузыря при мочеиспускании.

Это способствует, с одной стороны, развитию инфекции и образованию камней в мочевом пузыре, с другой – нарушает отток мочи из почек по мочеточникам. К сожалению, по мере прогрессирования гиперплазии наступает стадия декомпенсации (необратимое истощение) мышечной стенки мочевого пузыря, которая вынуждена предпринимать большие усилия, «выдавливая» мочу.

Обращаем Ваше внимание на то, что интернет-сайт uroportal.ru несет исключительно информационный характер. В действительности заболевание может протекать по другому. Не пытайтесь заниматься самостоятельной диагностикой и лечением, при наличии симптомов заболевания настоятельно рекомендуем обратиться за консультацией к специалисту.

Запись на консультацию к урологу

Хирургическое лечение аденомы предстательной железы

Альфа-адреноблокаторы — данные препараты селективно блокируют альфа1а-адренорецепторы гладкой мускулатуры предстательной железы, шейки мочевого пузыря и простатической части уретры, снижая тем самым тонус гладкой мускулатуры этих органов, улучшая отток мочи, уменьшая симптомы обструкции и раздражения мочевыводящих путей. Их рекомендуется назначать пациентам с умеренной тяжестью симптомов (по шкале IPSS 8 и более баллов).

• Тамсулозин* (Tamsulosinum) (Обладает наибольшим селективным действием),
• Алфузозин* (Alfuzosinum),
• Доксазозин* (Doxazosinum),
• Теразозин* (Terazosinum)

Возможные побочные эффекты:

• Со стороны нервной системы и органов чувств: головокружение, головная боль, астения, сонливость/бессонница.
• Со стороны сердечно-сосудистой системы : ортостатическая гипотензия, обморок, сердцебиение, тахикардия, боль в груди.
• Со стороны органов ЖКТ: тошнота, рвота, запор/диарея.
• Со стороны мочеполовой системы: ретроградная эякуляция, снижение либидо, приапизм.

Ингибиторы альфа-редуктазы— блокируют превращение тестостерона в более активный андроген — дигидротестостерон (ДГТ). Такие препараты, как Финастерид и Дутастерид, высокоэффективно снижают концентрацию ДГТ как в крови, так и в тканях предстательной железы. Подавление образования ДГТ сопровождается уменьшением размеров предстательной железы, увеличением максимальной скорости мочеиспускания и снижением выраженности симптомов, связанных с гиперплазией предстательной железы.

В отличие от альфа-адреноблокаторов, эффект от применения ингибиторов альфа-редуктазы развивается в течение нескольких месяцев. Данные препараты, более эффективны у пациентов с изначально большим объемом ПЖ и при длительном применении снижают риски: развития острой задержки мочи и необходимости проведения хирургических вмешательств,в т.ч. трансуретральной резекции предстательной железы. Большинство мужчин отмечают улучшение после 6 месяцев от начала лечения.

• Со стороны иммунной системы: частота неизвестна — реакции гиперчувствительности, в т.ч. ангионевротический отек (включая отек губ, лица и гортани).
• Со стороны психики: часто — снижение либидо; частота неизвестна — депрессия, снижение либидо, которое сохраняется после прекращения терапии.
• Со стороны сердца: частота неизвестна — ощущение сердцебиения.
• Со стороны печени и желчевыводящих путей: частота неизвестна — повышение активности печеночных трансаминаз.
• Со стороны кожи и подкожных тканей: нечасто — сыпь; частота неизвестна — крапивница, кожный зуд.
• Со стороны половых органов и молочных желез: часто — эректильная дисфункция; нечасто — нарушение эякуляции, увеличение и болезненность грудных желез; частота неизвестна — болезненность яичек, эректильная дисфункция, сохраняющаяся после прекращения терапии, мужское бесплодие и/или снижение качества семенной жидкости.

У большинства пациентов в течение первых месяцев терапии отмечается быстрое снижение показателя ПСА с его последующей стабилизацией. Исходное значение ПСА, устанавливающееся после проведения терапии, составляет примерно половину соответствующего показателя, отмечавшегося до начала лечения. Таким образом, у пациентов, получающих лечение в течение 6 мес. или более, значение ПСА следует удваивать в сравнении с нормальными значениями у мужчин, не получавших лечение.

Биологически активные добавки (БАДы) или растительные средства — к сожалению, для большинства пациентов, в настоящее время нет доказательств об эффективности данных веществ, их применение не рекомендуется профессиональными сообществами урологов.

Изменение «образа жизни», используется как дополнение к основной медикаментозной терапии и включает следующие рекомендации:

• Ограничьте прием жидкости за несколько часов до сна.
• Ограничьте прием кофеин и алкоголь содержащих напитков
• Попробуйте мочиться поэтапно – после мочеиспускания, подождите несколько секунд, и попробуйте помочиться снова, сильно не напрягаясь и надавливая на мочевой пузырь.

• Выраженные симптомы нижних мочевых путей, рефрактерные к медикаментозной терапии
• Острая и хроническая задержка мочеиспускания (в некоторых случая пациентам первым этапом лечения выполняют цистостомию с установкой надлобкового катетера для отвода мочи)
• Нарушение уродинамики верхних мочевых путей и нарушение функции почек.
• Рецидивирующая инфекция нижних мочевых путей.
• Камни мочевого пузыря
• Макрогематурия

1. Трансуретральная резекция (ТУР) простаты;
2. Открытая аденомэктомия (удаление аденомы из открытого разреза);
3. Альтернативные малоинвазивные методики.

Альтернативные методики – трансуретральная электровапоризация простаты, трансуретральная игольчатая аблация простаты, интерстициальная лазерная коагуляция простаты, энуклеация аденомы простаты, трансуретральная микроволновая термотерапия простаты, криоаблация простаты – имеют весьма ограниченное применение.

Лечение аденомы простаты должно быть строго индивидуальным! Нельзя начинать принимать тот или иной препарат «потому что он помогает соседу по даче Ивану Ивановичу, у которого, похоже, та же болячка»! Действуя по такой тактике, можно пропустить какую-нибудь намного более тяжелую патологию, например, рак предстательной железы, который имеет во многом сходную с аденомой симптоматику.

1. Медикаментозное лечение
2. Оперативные методы лечения
3. Неоперативные методы

При первых симптомах аденомы предстательной железы применяется медикаментозное лечение, фитотерапия, гомеопатия. Лечение направлено на улучшение кровообращения в органах малого таза, торможение роста аденомы простаты и устранение инфекции мочевыводящих путей. Больному рекомендуют подвижный образ жизни, уменьшение приема жидкости перед сном.

Запрещено употребление алкоголя, курение, острая пища. Для нормализации гормонального баланса назначают андрогены. Параллельно назначают лечение осложнений — пиелонефрита, простатита и цистита. При острой задержке мочи (которая может развиваться на фоне употребления алкогольных напитков, переохлаждения) больной экстренно госпитализируется для проведения катетеризации мочевого пузыря.

Разделяются на два типа:

• Препараты первого типа снижают тонус гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря и предстательной железы. Из-за этого давление на мочеиспускательный канал ослабевает, и поток мочи по уретре облегчается. 1 тип — альфа-адреноблокаторы короткого и пролонгированного действия ( доксазозин, тамсулозин и др.).
• Препараты второго типа блокируют переход тестостерона в его активную форму — дигидротестостерон, тем самым уменьшают его влияние на ткань (и, соответственно, на объем) предстательной железы, что также облегчает давление на канал. 2 тип — блокаторы 5-альфа-редуктазы.

Фитолечение

Фитолечение пользуется популярностью, для лечения применяются фитопрепараты из: плодов американской карликовой вееролистной пальмы — пальмы Сабаля, пальмы ползучей, коры сливы африканской, экстракта пыльцы растений, экстракта цветков опунции (растение из семейства кактусовых), эктракт корней крапивы, масла семян тыквы.

Также используются рецепты народной медицины: водный экстракт из кожуры семян каштана конского, настой из травы кипрея мелкоцветкового, лещина обыкновенная (отвар листьев, экстракт скорлупы орехов); лук репчатый (свежие луковицы, настой луковиц); льнянка обыкновенная (настой травы), омела белая (настойка листьев и молодых побегов);

1.Открытые (трансвезикальная аденомэктомия) — с доступом через стенку мочевого пузыря. Применяются в запущенных случаях, они более травматичны, но обеспечивают полное излечение от заболевания.

2.Малоинвазивные операции (с минимальным объемом хирургического вмешательства) — без разреза, через мочеиспускательный канал, с использованием современной видеоэндоскопической техники:

• Трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР или ТУРis) аденомы простаты.
• Трансуретральная электровапоризация предстательной железы
• Трансуретральная инцизия предстательной железы
• Лазерная вапоризация предстательной железы (Green light)

Неоперативные методы

К неоперативным методам лечения относятся:

• баллонная дилатация предстательной железы (расширение суженного участка с помощью раздувания баллона, вводимого в мочеиспускательный канал);
• установка простатических стентов в область сужения;
• метод термотерапии или микроволновой коагуляции простаты;
• фокусированный ультразвук высокой интенсивности;
• трансуретральная игольчатая абляция;
• криодеструкция.

Прогноз

Если лечение не предпринимается, то длительная задержка мочи способствует появлению мочекаменной болезни с формированием камней в мочевом пузыре и присоединению инфекции, наиболее серьёзным осложнением которой является пиелонефрит, усугубляющий почечную недостаточность.При своевременном и адекватном лечении прогноз заболевания весьма благоприятный.

Диагностика аденомы предстательной железы

Основана на характерных жалобах мужчины (для их стандартизации используют Международную шкалу оценки простатических симптомов — I-PSS), клиническом осмотре больного и таких методах исследования как:Пальцевое (пальпаторное) ректальное исследование предстательной железыМетод дает представление о величине и консистенции предстательной железы, болезненности, наличии бороздки между долями простаты (в норме она должна быть).

Лабораторные исследования:

• Включают общий анализ мочи,
• биохимический анализ крови,
• определение уровня ПСА (простатспецифического антигена) в крови.

Ультразвуковое исследование

Позволяет дать представление о размерах каждой доли предстательной железы, состоянии ее паренхимы (наличие узловых образований, камней), наличии остаточной мочи.Модификацией УЗИ предстательной железы является трансректальное УЗИ (ТрУЗИ).

Урофлоуметрия

Объективно оценивает скорость мочеиспускания.

Рентгенологические методы исследования

Методы обзорной рентгенографии (без контраста) и экскреторная урография (с применением контраста) позволяют определить наличие осложнений течения аденомы простаты: камни в почках и мочевом пузыре, расширение чашечно-лоханочной системы почек и дивертикулы.

Трансуретральная игольчатая абляция (TUNA: Trans Urethral Needle Ablation)

ТУРП – трансуретральная резекция предстательной железы – инструментальная процедура, при которой ткань аденомы удаляется электропетлей, введенной через мочеиспускательный канал через специальный инструмент – цисторезектоскоп. В процессе ТУРП хирург срезает небольшие ломтики ткани, которые своей формой напоминают чипсы.

При накоплении большого количества «чипсов», врач вынужден останавливать процедуру и вымывать их из полости мочевого пузыря, что увеличивает продолжительность операции. Указанная особенность ограничивает максимальный объем аденомы предстательной железы, при котором целесообразно выполнять ТУРП, 60 см3.

Попадая в кровеносное русло через поврежденные в ходе операции венозные сосуды, дистиллированная вода может привести к снижению онкотического давления плазмы и разрушению эртроцитов. Высвобождающийся при разрушении эритроцитов гемоглобин, в свою очередь,  блокирует процессы фильтрации в почечных клубочках, приводя к острой почечной недостаточности.

Это серьезное состояние, называющееся ТУР-синдормом, угрожает не только здоровью, но и жизни пациента. Следует отметить, что в настоящее время технология электрорезекции предстательной железы усовершенствованна, в частности разработана биполярная петля, которая позволяет использовать для промывания мочевого пузыря физиологический раствор.

Трансуретральная резекция предстательной железы (или эндоскопическая резекция простаты) — высокотехнологичное вмешательство. Во время операции ТУР пациент лежит на спине с разведенными и согнутыми в коленях ногами. Через наружное отверстие мочеиспускательного канала врач вводит в мочевой пузырь специальный инструмент — резектоскоп.

Все манипуляции выполняются под контролем зрения. При помощи резектоскопа производится удаление («сбривание») кусочков ткани предстательной железы и коагуляция (прижигание) кровоточащих сосудов. Полученная ткань направляется на консультацию врачу-морфологу. В конце операции в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал устанавливается катетер (полая латексная или силиконовая трубка, по которой вытекает моча в мешок-мочеприёмник).

Применяется радиочастотное излучение (465 kHz) для термотерапии простаты.Результат — термокоагуляционный некроз (температура 110°C).

Направленное воздействие на ткани BPH (не повреждается простатический уротелий).Ирригационная система омывает уретру, предупреждая нежелательное повреждение тканей.

Радиочастотная энергия подается только в область прямого контакта с иглами, предупреждая повреждение окружающих тканей и органов.Температура в простате и уретре измеряется 50 раз в секунду для правильной термокоагуляции тканей простаты.Сигнал о необходимости ирригации уретры поступает при 43°C, а при 47°C происходит автоматическое выключение для предотвращения перегрева уретры.